Başarısız Otopsiler, Yanlış Tutuklamalar: Ölüm İncelemelerinde Önyargı Riski

Mississippi kırsalında altı hafta erken doğan Emberly McLean-Bernard, doktorlar onu eve gönderdiğinde beş kilodan azdı. Ağlamadı ve zorlukla yemek yedi, dedi annesi ve nefes nefese kalmaya başlayana kadar iki gün geçmedi. Jocelyn McLean kızını en yakın acil servise koştu, ama bebek çoktan maviye dönmüştü.

Tıbbi ekip doğrudan mavi kodlamaya geçti, bebeğin ciğerlerine hava pompaladı, Emberly’nin boynuna ve kafa derisine bir IV hattını zorlamaya çalıştı ve onu rektal termometreyle dürttü – ama hayati belirtileri başarısız olmaya devam etti. Dört saat sonra vazgeçtiler.

Bir eyalet adli tabibi, ölümün tıbbi bir sorun nedeniyle meydana gelmediği, ancak “boğulma belirtileri olan künt kuvvet yaralanmalarının” sonucu olan bir cinayet olduğu sonucuna vardı.

Diğer iki küçük çocuğu olan 29 yaşındaki Siyah bir anne olan Bayan McLean, ölüme sebebiyet vermekle suçlandı.

Bayan McLean afallamıştı. Bebeği kurtarmaya çalışan acil servis doktoru şok oldu. Ancak savunma tarafından davayı incelemek üzere görevlendirilen adli patolog Dr. Joye Carter, çok tanıdık bir model gördü: doktorla konuşmadan ve hatta hastane kayıtlarını incelemeden karar veren bir tıp doktoru. Kararını imzalayan denetçiler. Siyahi insanları, başka birini mahkum etmemiş olabilecek deliller üzerine sık sık hapse gönderen bir ceza adaleti sistemi. Mahkemede, Bayan McLean ve avukatı, Bayan McLean’in “canavar” olarak adlandırıldığını hatırladı.

Carter’ın otopsi incelemesi, eyalet adli tabip ve savcısını bebeğin yaralarının o gece onu kurtarmak için yapılan umutsuz girişimlerle açıklanabileceğini kabul etmeye zorlamadan önce bir yıldan fazla bir süre hapiste kaldı.

Tallahatchie County bölge savcı yardımcısı Steven Jubera, suçlamalar reddedildikten sonra bir röportajda, “Bu kadının çocuğunu öldürmediği için minnettarım” dedi. “Ama işin diğer yüzü, ‘Aman Tanrım, bir kadını hapse attırdım.’”

Ülkenin ölüm soruşturma sistemi, tıbbi muayeneciler, serbest uzmanlar ve tıp eğitimi almamış seçilmiş adli tabiplerden oluşan bir yamalı sistem, şüpheli ve açıklanamayan ölümleri incelemekten sorumludur. Bilimsel otorite örtüsüne bürünmüş uygulayıcıları, hastalık, bozulma, toksikoloji ve fiziğin karmaşıklığını kaza, cinayet veya doğal nedenlerle ölüm gibi basit kategorilere çevirerek hukuk sisteminin en ciddi davalarını harekete geçirir ve jüriler üzerinde muazzam bir etkiye sahiptir.

Yine de bu uzmanlar yanılmaz olmaktan uzaktır. Her türlü adli bilim, kan sıçrama kalıpları, saç eşleşmeleri ve hatta parmak izleri artık bir zamanlar reddedilemez kanıt olarak kabul edilmeyen güvenilirliği konusunda incelemelerle karşı karşıya olduğu için, ölüm bilimi, geçen yıl bu çalışmanın olup olmadığıyla ilgili sorularla dolup taştı. Adli tabiplerin oranı, ırksal önyargılardan, önyargılı beklentilerden ve kolluk kuvvetlerinin güçlü etkisinden etkilenir.

Journal of Forensic Sciences tarafından geçen yıl yayınlanan bir araştırma, çocuk ölümlerini içeren varsayımsal vakalarda 133 adli bilim adamına tıpatıp tıpatıp aynı kanıtlar sunulduğu zaman bilişsel yanlılığın kanıtını buldu. Çocuğun beyaz olması ve bakıcının bir büyükanne olması durumunda ölümlerin kaza olarak değerlendirilmesi daha olasıydı; çocuk Siyahken ve annesinin erkek arkadaşı tarafından bakılırken daha sık bir cinayete hükmedildi.

Yazarları Dr. Carter’ın da yer aldığı çalışma, adli patoloji üzerine kaynayan tartışmanın özüne değindi. Yazarlarına göre, bilime dayanması gereken yargılar, tıp doktorları bulgularının tıbbi olarak ilgili olmayan bilgilerden etkilenmesine izin verdiğinde, önyargılarla gölgelenebilir. Ancak bu alandaki birçok lider, erkek arkadaşların çocuk istismarı yapma olasılığının kan akrabalarından daha fazla olduğunu gösteren istatistikler de dahil olmak üzere, tıp doktorlarının önlerindeki davanın tamamını düşünmek zorunda oldukları konusunda ısrar ediyor.

Yeni araştırma patlayıcı bir tepkiyle karşılandı. Ulusal Tıbbi Müfettişler Birliği, çalışmanın kötü tasarlandığından ve uygunsuz yürütüldüğünden şikayet etti. Bir dernek üyesi, Dr. Carter ve yazar olarak listelenen diğer üç adli patolog hakkında, makalenin “mesleğimize hesaplanamaz zarar” vereceğini iddia ederek etik şikayette bulundu.

Yazarlardan biri, tartışmayı sona erdirmek için makaleyi geri çekmeyi önerdi. The Times ile paylaştığı bir e-postada, “Aldığım onca nefret ve hakaretler yüzünden geceleri uyuyamıyorum bile” diye yazdı. Meslekte ırksal temsili genişletmek için yıllarını harcayan Dr. Carter, hüsrana uğrayarak örgütün çeşitlilik komitesinin başkanlığından istifa etti.

George Floyd’un Minneapolis’te ölümü gibi son vakalar – bazı uzmanların, polis memurlarının Bay Floyd’un üzerindeki uzun süreli ağırlığının, ölümünün nedeni olmadığını iddia ettiği – önyargı konusundaki tartışmayı kamusal alana fırlattı.

Floyd davasında resmi otopsiyi yapmaya devam edecek olan Minneapolis’teki baş adli tabip Dr. Andrew Baker, 2015 yılında Amerikan Adli Bilimler Akademisi’ne hitaben yaptığı konuşmada, “sistemin korkunç başarısızlıklarının trajik sonuçlara yol açtığını kabul etti. masum sanıklar için sonuçları. ”

Ancak başarısızlıkları, hataya karşı önlemler almadaki başarısızlığa değil, meslekteki çürük elmalara bağladı. “Yetersizlik, sahtekârlık, dolandırıcılık ve yolsuzluk gibi aleni kusurlar bilişsel önyargı oluşturmaz” dedi.

Daha iyi adli tıp standartları oluşturmakla görevli federal komitede altı yıl görev yapan hukuk ve psikoloji profesörü Dan Simon, tıp doktorlarının reformları benimsemeye benzersiz bir şekilde dirençli olduklarını söyledi. “İnançlarıyla öne çıkıyorlar” dedi. “Ve bu ciddi bir sorun.”

Kusurlu Otopsiler ve Yanlış Mahkumiyetler

Eleştirmenler, meslekte çeşitlilik eksikliği ve kolluk kuvvetleriyle geleneksel olarak rahat bir ilişki ile birleştiğinde, önyargı olasılığını kabul etmedeki isteksizliğin, tıp doktorları hata yaptığında ırksal eşitsizlik olasılığını artırabileceğini söylüyor. Son yıllarda bir dizi Siyah ve Latin sanık, mahkum edilmelerine yardımcı olan otopsi bulgularının çürütülmesinden sonra, bazıları ölüm hücresinden serbest bırakıldı.

California’daki bir davada, Vicente Benavides, kız arkadaşının 21 aylık kızına tecavüz edip onu öldürecek kadar vahşice cinsel istismarda bulunmak suçlamasıyla 25 yıl idam cezasına çarptırıldı. Bay Benavides, uzmanların duruşmada sunulan ölüm nedeninin anatomik olarak imkansız olduğunu söylemesinin ardından 2018’de serbest bırakıldı.

Emberly’nin Mississippi’deki ölümü vakasına karışmadan önce, Dr. Carter kariyerinin çoğunu adli tıp mesleğinde ırksal önyargı konusunu ele alarak geçirmişti.

O zamanlar patoloji ihtisasına sahip tek tarihsel Siyah okul olan Howard Üniversitesi’nde tıp fakültesine gitti ve 1992’de Washington’da bir tıbbi muayenehaneye liderlik eden ilk Siyah kadın oldu. Ülkedeki cinayet kurbanlarının yarısından fazlasının Siyah olmasına rağmen, mesleğinde beyaz olmayanları eğitmek ve işe almak için neredeyse hiçbir boru hattı olmadığını fark etti.

Daha sonra, diğer tıp doktorlarından, Siyahların acıdan etkilenmediği ve koyu tenlerde morlukların tespit edilemeyeceği gibi saçma sapan iddialar duydu. Kültürler arası eğitim eksikliğinin büyük sonuçları olan hatalara neden olduğuna inanmaya başladı.

Bu sonuçların bazıları, 1980’lerde, Miami’deki tıbbi muayenehanedeki tek Siyah patolog olduğu zaman, adli patoloji ihtisası sırasında ortaya çıktı.

Bir dizi zavallı Siyah kadın, kasvetli ortamlarda – ucuz oteller, terk edilmiş binalar, açık alanlar – ölü olarak ortaya çıkıyordu. Kadınlar benzer pozlarda bulunsa da, adli tabip yardımcısı ölümlerinin kokain kullanımı ve gönüllü seks kombinasyonu tarafından tetiklendiğine inanıyordu. Neredeyse tamamı uyuşturucu kaynaklı kazalar olarak sınıflandırıldı.

Carter geri itti. İncelediği kurbanın ciddi bir çatlak alışkanlığı vardı, ancak Dr. Carter ölüme kaza demeyi reddetti.

Haklıydı – halkın tepkisinden sonra otopsiler gözden geçirildi; Göz ardı edilen veya göz ardı edilen yaralanmalar bulundu ve ölümlerin tümü cinayet olarak yeniden sınıflandırıldı. Daha önce tecavüz sabıkası olan bir adam, yaklaşık on yılda 32 cinayetin baş şüphelisi oldu. Mahkemeye çıkarılamadan öldü.

Yıllar boyunca, adli patolojide en yaygın olarak belirtilen yanlılık kaynağı, kısmen bazı yerlerde polis dedektiflerinin otopsiler sırasında rutin olarak bulunması nedeniyle, kanun uygulayıcı etkisi olmuştur.

Mississippi davasında, tersi olmuş olabilir: Savcı Bay Jubera, patolog cinayet olarak adlandırana kadar Emberly’nin ölümünde hiçbir suç şüphesi olmadığını söyledi. Geriye tek bir şüpheli kaldığını söyledi: annesi.

Emberly’nin Otopsisi

Emberly’nin ölümünden aylar sonra Jocelyn McLean, bir uyarı işaretini kaçırdığından veya hastanenin bebeği çok erken serbest bıraktığından endişe ederek, kızının neden öldüğüne dair bir açıklama bulmak için ilçe adli tabip ve eyalet adli tıp ofisini aradı.

Cevap alamadı. Adli tabip ofisi, eyalet çapında aileleri, polisi ve mahkemeleri otopsi raporları için uzun süreler beklemeye zorlayan büyük bir birikime sahipti.

Ancak birçok yargı alanından farklı olarak, Mississippi’nin tıp denetçileri, son teknoloji bir laboratuvarda çalışan kurul onaylı adli patologlardı. Yine de, yerel savcının davayla ilgili patolog Dr. J. Brent Davis tarafından ölümün bir cinayet olduğu konusunda bilgilendirilmeden önce 15 ay geçti.

Atlanta yakınlarında yaşayan ve doğuma başladığında Mississippi’yi ziyaret eden Bayan McLean, Aralık 2017’de Georgia Aile ve Çocuk Hizmetleri Bölümü’ndeki bir sosyal görevliden bir Facebook mesajı aldığında, sorunun ilk işaretini gördü. Bayan McLean’in yaşayan iki çocuğu 48 saat içinde teşkilat tarafından görülmediyse, onlar onun velayetinden alınacaktı.

Müteakip ziyaret sırasında vaka çalışanı, Mississippi’deki devlet yetkililerinin Emberly’nin bir çocuk istismarı kurbanı olduğu sonucuna vardığını açıkladı. “Asla, olamaz gibiydim. Bunun olması mümkün değil,” dedi Bayan McLean. “Tüm zaman boyunca benim gözetimim altındaydı.”

Emberly’nin o zamanlar küçük olan kardeşleri, bir sınav için çırılçıplak soyunmaya zorlandı ve neredeyse bir yıl boyunca Bayan McLean’ın velayetinden alındı.

Otopsi raporunu görme şansı, 2019’un başlarında, Mississippi cinayet müfettişleriyle gönüllü bir ifade vermeyi kabul ettiğinde geldi.

Bu röportaj sırasında, araştırmacılardan biri Emberly’nin makatındaki bir yırtığın sadece cinsel istismardan kaynaklanabileceğini iddia etti.

Bayan McLean, bastırılmış bir inançsızlık tonuyla yanıt verdi: “Tecavüze uğradığını mı söylüyorsunuz?”

Müfettişlerin ne ima ettiğini anlamaya başladığında, iki kez yalan makinesi testi istedi. Hiçbiri uygulanmadı.

Savcı Bay Jubera, tıbbi muayenenin olası cinsel istismar bulgularını nihayetinde göz ardı ettiğini ve “bu senaryoda mantıklı olmadıklarını” söyledi. Ancak cinayet kararını sorgulamadı. “Uzmanlarıma güvenmek zorundayım” dedi.

Emberly’nin babasıyla olan ilişki sorunları yüzünden üzgün olan Bayan McLean’in bebeği “doğum sonrası bir çırpıda” öldürdüğü teorisini öne sürdü.

Emberly’nin ölümünden üç yıl sonra, Bayan McLean, ölüme sebebiyet vermekle suçlandı.

Neredeyse bir yıl hapiste kaldı ve video ziyaretlerinde çocuklarına yeni bir işte çalıştığını söyledi. Pandemi duruşmasını ertelediğinde, bir yargıç 250.000 dolarlık tahvil ve ayda 350 dolarlık bir ayak bileği monitörüyle serbest bırakılmasına izin verdi.

Mahkeme tarafından atanan avukatı Tara Lang, davadan rahatsız oldu. Mississippi, ülkenin en yüksek bebek ölüm oranına sahip ve bebek, kilo almaya başlamadan önce yenidoğan koğuşundan serbest bırakılmıştı.

Emberly’nin hayatını kurtarmaya çalışan doktor Dr. Rodney Baine, Bayan Lang’e bebeğin hastaneye geldiğinde hiçbir yaralanma belirtisi göstermediğini, ancak çok savunmasız ve çok hasta olduğunu söyledi.

The Times’a verdiği röportajda bu iddiasını yineledi. “Sadece AOG,” dedi Dr. Baine. “Tanrının hareketi.”

Uzman

Bayan McLean, tıp doktorunun beyaz bir çocuğun ölümüne farklı bakıp bakmayacağını merak etti. “Ben bir Siyah anneyim” dedi. “Sadece biliyordu, rip – bebeğini öldürdü.”

Avukatı, kendisine yardımcı olabileceği söylenen bir tıp uzmanıyla tanıştırıldı: Dr. Carter.

65 yaşındaki Dr. Carter, “Otopside baktığımda, tıbbi kayıtları zaten okumuştum” dedi. “Öyleyse, ‘Ne? Bu bir anlam ifade etmiyor. Bu hiçbir şekilde anlam ifade etmiyor.'”

Bir notta yazdığı tıbbi muayene raporu, bebeğin durumu için birkaç alternatif açıklamadan bahsetmedi: pozitif çıkan bir virüs için ölüm sonrası test, rektal yırtılmaya neden olabilecek termometre sondaları, bir tane bulmak için birden fazla girişim. Başında ve boynunda morarma ve delinme yaraları bırakan damar.

Dr. Carter, “Doktorun tıbbi kayıtları gözden geçirmediğini hemen anladım,” dedi.

Dr. Davis’in bu kayıtları neden dava dosyasında bulundurmadığı veya almakta ısrar etmemesi açık değildir.

Emberly’yi kurtarmaya çalışan acil servis doktoru Dr. Baine, “Yaptım, kaç otopsi yaptım bilmiyorum – ilk baktığınız şey acil servis kayıtlarıdır,” dedi.

Tallahatchie İlçesi adli tabibi Ginger Meriwether, yorum çağrılarına yanıt vermedi. Muayeneyi yapan Dr. Davis ve onu onaylayan denetçiler de yorum yapmaktan kaçındı.

Dr. Carter, “Bu, sizi iliklerine kadar ürperten bir vaka,” dedi.

Uzun Bir Gecikme

Ekim ayında, Emberly’nin ölümünden beş yıldan fazla bir süre sonra, Jocelyn McLean’in ölüme yol açan cinayet davası nihayet başlayacaktı.

Avukatı Bayan Lang, bir yıldan fazla bir süredir davayla ilgili ciddi sorular yöneltiyor, savcıya önce eksik tıbbi kayıtları, ardından Dr. Carter’ın otopsi raporunu incelemesini gönderiyordu.

Bay Jubera da onları eyalet tıbbi muayenehanesine ve o sırada Utah’ta çalışmakta olan Dr. Davis’e göndermişti.

Cevap vermeden aylar geçti. Böylece Bayan Lang, tanık kürsüsünde Dr. Davis’in vardığı sonuçlara nasıl ulaştığı konusunda yüzleşmeye hazırlandı.

Duruşmadan birkaç gün önce, Dr. Davis aniden fikrini değiştirdi. Ölümün bir cinayet olmadığını, Bay Jubera’ya bir not yazdı. Bebeğin yaraları “hayat kurtarma çabalarıyla tutarlıydı” ve genital bölgede pişik vardı.

Dr. Davis, revizyonun daha önce görmediğini söylediği hastane kayıtlarının gözden geçirilmesinden kaynaklandığını yazdı. Onlar olmadan, yaralanmalar için “başka bir açıklama” olmadığını söyledi. Suçlamalar düşürüldü.

Masumiyet Projesi, “oldukça yetersiz ve pervasız bir soruşturmanın” Bayan McLean’in lehine olan kanıtları kasten göz ardı ettiğini söyleyerek, dahil olan tıp doktorlarına karşı bir sivil haklar davası açtı.

Duruşmasının arifesinde, Bayan McLean, Mississippi’deyken çocuklarına bakılması için düzenlemeler yapmış ve hatta müdür yardımcısı olduğu McDonald’s’ta iş arkadaşlarıyla bir iyi şanslar yemeği planlamıştı.

Bunun yerine, kendisini Douglasville, Ga.’daki bir kütüphanenin arka köşesinde otururken bir muhabirle konuşurken buldu.

Davanın düşmesinden dolayı rahatladığını, ancak onun için asıl dönüm noktasının aylar önce, avukatının Dr. Carter’ın bebeğini kimsenin öldürmediğini fark etmediğini haber vererek aradığını söylediğini söyledi.

“Birinin bana inanması bir tür rahatlama oldu,” dedi.