Medicare Avantaj Planları Genellikle Gerekli Bakımı Reddeder, Federal Rapor Bulur

Her yıl, özel Medicare Advantage planlarına kayıtlı on binlerce insan, program kapsamında ele alınması gereken gerekli bakımdan mahrum bırakılıyor, federal müfettişler Perşembe günü yayınlanan bir rapora karar verdiler.

Müfettişler, Medicare yetkililerini, 28 milyon yaşlı Amerikalıya fayda sağlayan bu özel sigorta planlarının denetimini güçlendirmeye çağırdı ve uygunsuz inkar örüntüsüne sahip planlara karşı daha fazla yaptırım çağrısında bulundu.

Avantaj planları, yaşlı Amerikalılar arasında giderek daha popüler bir seçenek haline geldi ve Medicare’in genellikle daha ucuz olan ve geleneksel hükümet tarafından yürütülen programın sunduğundan daha geniş bir dizi fayda sağlayan özelleştirilmiş sürümlerini sunuyor.

Advantage planlarına kayıt son on yılda iki katından fazla arttı ve Medicare yararlanıcılarının yarısının önümüzdeki birkaç yıl içinde geleneksel hükümet programı yerine özel bir sigortacı seçmesi bekleniyor.

Sektörün ana ticaret grubu, insanların “daha iyi hizmetler, bakıma daha iyi erişim ve daha iyi değer sağladığı” için Medicare Advantage’ı tercih ettiğini iddia ediyor. Ancak federal müfettişler, planların Medicare yararlanıcılarının tıbbi olarak gerekli bakımı almasını geciktirdiğine ve hatta engellediğine dair rahatsız edici kanıtlar olduğunu söylüyor.

Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı genel müfettişlik ofisinden alınan yeni rapor, yararlanıcılar geleneksel Medicare’e kaydolmuş olsaydı reddedilen hizmetlerden bazılarının muhtemelen onaylanıp onaylanmayacağını araştırdı.

Hem yetkilendirme hem de geri ödemeler için her yıl on milyonlarca ret yayınlanıyor ve özel sigorta şirketlerinin denetimleri, “uygun olmayan hizmet reddi ve ödemelerle ilgili yaygın ve kalıcı sorunların” kanıtlarını gösteriyor.

Rapor, özel planların temyizde reddedilenlerin yaklaşık dörtte üçünü tersine çevirdiğini gösteren 2018 yılında ofisin benzer bulgularını yansıtıyor. Hastaneler ve doktorlar uzun süredir sigorta şirketlerinin taktiklerinden şikayet ediyor ve Kongre bu endişelerin bazılarını ele almayı amaçlayan bir yasayı düşünüyor.

Genel müfettişlik, Haziran 2019’daki 430 reddi incelemesinde, tıbbi hizmetler için tekrarlanan bakım reddi örnekleri bulduğunu ve tespit edilen vakaları inceleyen kodlama uzmanları ve doktorların tıbbi olarak gerekli olduğunu ve ele alınması gerektiğini söyledi.

Reddedilen taleplerin yaklaşık yüzde 13’ünün Medicare kapsamında olması gerektiği bulgusuna dayanarak, müfettişler 85.000 kadar yararlanıcı talebinin önceden izin alınması için talepte bulundu. 2019’da tıbbi bakım potansiyel olarak uygunsuz bir şekilde reddedildi.

Rapora göre, avantaj planları da meşru talepler ödemeyi reddetti. Medicare kapsam kurallarına uyulmasına rağmen ödemelerin yaklaşık yüzde 18’i reddedildi; bu, 2019’un tamamı için tahmini 1,5 milyon ödemedir. Bazı durumlarda, planlar, ödemeyi desteklemek için gerekli olan önceki izinleri veya diğer belgeleri göz ardı etti.

Rapor üzerinde çalışan ekibi yöneten Rosemary Bartholomew, bu inkarların Medicare Advantage yararlanıcısının gerekli bakımı almasını geciktirebileceğini ve hatta önleyebileceğini söyledi. Hastaların veya sağlayıcıların yalnızca küçük bir kısmı bu kararlara itiraz etmeye çalıştığını söyledi.

“Ayrıca, yararlanıcıların daha büyük engellerin farkında olmayabileceğinden endişe duyuyoruz” dedi.

Indianapolis’te Holokost’tan kurtulan ve bakımını zorlaştıran böbrek ve kalp rahatsızlıkları olan 87 yaşındaki Kurt Pauker, Humana tarafından satılan bir Medicare Advantage planına kayıtlı.

Ailesi, Bay Pauker’in doktorlarının tavsiyelerine rağmen, Humana’nın, hastaneye kaldırıldıktan sonra, bazen çok sağlıklı ve bazen çok hasta olduğunu söyleyerek, yatarak rehabilitasyon iznini defalarca reddettiğini söyledi.

aracılığıyla Geçen Mart, geçirdiği kalça ameliyatından sonra, Bay Pauker tekrar Ailesi, yatarak rehabilitasyona uygun olmadığını, ancak iyileşmesi için yetenekli bir bakım merkezine geri gönderileceğini söyledi. Aile,

Nitelikli bir bakım merkezinde kaldığı süre boyunca, fiziksel veya mesleki terapi şeklinde çok az şey aldığını söyledi. Şimdiye kadar temyiz başvurusunu kaybetti ve akrabaları, davasını sürdürmeye devam ederken bakım masraflarını özel olarak ödemeyi seçti.

Bir sağlık avukatı ve Bay Pauker’in damadı David B. Honig, insanlar “nelerden vazgeçtiklerini bilmeli” dedi. Medicare Advantage’a kaydolan insanlar, sigortacının karar vermesi yerine, tıbbi olarak neyin gerekli olduğuna karar verme hakkından vazgeçtiklerini söyledi.

Çarşamba günü güçlü kazançlar bildiren Humana, gizlilik kurallarını gerekçe göstererek özellikle Bay Pauker’ın davası hakkında yorum yapamayacağını söyledi. Ancak sigortacı, Medicare ve Medicaid Services Merkezleri tarafından belirlenen standartlara uyulması gerektiğini kaydetti.

“Her üyenin deneyimi ve ihtiyaçları benzersiz olsa da, CMS’nin her durumda gerektireceğine inandığımızla tutarlı bir sağlık sigortası sağlamak için çalışıyoruz ve üyelerimizi en iyi sağlıklarına ulaşmalarında destekliyoruz,” dedi Humana. ifade.

Medicare yetkilileri, bir sonraki uygun adımları belirlemek için bulguları gözden geçirdiklerini ve tekrarlanan ihlallerin olduğu tespit edilen planların artan cezalara tabi olacağını söyledi.

Ajans, “Medicare Advantage’a sahip kişilerin tıbbi olarak gerekli bakıma zamanında erişmelerini sağlamayı taahhüt ediyor” dedi.

Federal hükümet, özel sigortacılara Medicare Advantage hastası başına sabit bir miktar öder. Hastanın hastane veya doktor seçimi sınırlıysa ve daha ucuz ama etkili hizmetler almaya teşvik ediliyorsa, sigortacı kâr eder.

Geleneksel Medicare kapsamında, hastaneler ve doktorlar, yapılan her hizmet ve test için ödeme aldıkları için hastaları aşırı tedavi etmeye teşvik edilebilir. Ancak özel planlara verilen sabit ödeme, “sigortacıların karlarını artırmak amacıyla hizmetlere ve ödemelere erişimi reddetmeleri için potansiyel teşvik” sağlıyor.

Amerikan Tabipler Birliği’nin seçilmiş başkanı Dr. Jack Resneck Jr., planların inkarlarının yaygınlaştığını söyledi. Örgüt, daha katı kurallar koymaları için milletvekillerine agresif bir şekilde lobi yapıyor.

Çok pahalı veya kanıtlanmamış tedavileri sınırlamayı amaçlayan ön izin, “orijinal amacının çok ötesine yayıldı” dedi Dr. Resneck. Hastalar yeni bir reçete için onay alamayınca pek çoğu onu doldurmuyor ve doktora hiç söylemiyor” dedi.

Bazı doktorlar, temyizlerin sonunda hastalara haksız bir yük getirdiğini ve çoğu zaman değerli zaman aldığını söyledi.

Carolina Blood and Cancer Care’in CEO’su ve Community Oncology Alliance’ın başkanı olarak görev yapan bir kanser uzmanı olan Dr. Kashyap Patel, “Bunu bazen tersine çevirebiliyoruz” dedi. Ancak önerdiği bakım için onay almak için “şahin gibi savaşma” çabalarının, hastalara bakmak için daha az zaman ayırdığını da sözlerine ekledi.

Araştırmacılar tarafından en sık bulunan inkarlar, MRI ve CT taramaları gibi görüntüleme hizmetleri için olanları içeriyordu. Bir vakada, bir Advantage planı, lezyon çok küçük olduğu için daha önceki bir BT taraması ile tespit edildikten sonra bir lezyonun malign olup olmadığını belirlemek için bir takip MRG’sini onaylamayı reddetti. Plan, temyizden sonra kararını geri aldı.

Başka bir durumda, bir hasta, endometriyal kanserini değerlendirmek ve bir tedavi süreci belirlemek için bir BT taraması yaptırmak üzere yetkilendirmeden önce beş hafta beklemek zorunda kaldı. Raporda, bu tür gecikmiş bakımın hastanın sağlığını olumsuz yönde etkileyebileceği belirtildi.

Ancak Advantage planları, doktorlar bu yerlerin bir hastayı eve göndermekten daha uygun olduğunu belirlediklerinde, hastanede kaldıktan sonra iyileşen hastaları yetenekli bir bakım merkezine veya rehabilitasyon merkezine gönderme taleplerini de reddetti. Müfettişler,

Yatak yaraları olan ve bakteriyel cilt enfeksiyonu olan bir hastanın yetenekli bir bakım merkezine transferinin reddedildiğini buldu. Doktorlar hastanın bir doktor gözetiminde olması gerektiğini söylese de, kırık bir uyluk kemiğini onarmak için ameliyattan iyileşen yüksek riskli bir hastanın rehabilitasyon merkezine kabulü reddedildi.

Bazı durumlarda, müfettişler Medicare kurallarının – örneğin bir planın hastanın MRI almadan önce röntgen çektirmesini gerektirip gerektirmeyeceği gibi – açıklığa kavuşturulması gerektiğini söyledi.

Planlar, bir testin veya hizmetin geri ödenip ödenmeyeceğine karar vermek için kendi klinik kriterlerini kullanabilir, ancak geleneksel Medicare ile aynı faydaları sunmaları gerekir ve bakım için ödemede daha kısıtlayıcı olamazlar.

Müfettişler, Medicare yetkililerini Advantage planlarının gözetimini güçlendirmeye ve tüketicilere “ciddi ihlaller hakkında net, kolay erişilebilir bilgiler” sağlamaya çağırdı.