“Denediğimi Bilmem Gerekiyor”

2019’da palyatif bakım uzmanı olan Dr. Richard Leiter, Boston’daki Brigham and Women’s Hospital’daki yoğun bakım ünitesinde bir hasta ve erkeğin karısıyla görüştü. 70’li yaşlarındaki hastanın kalp hastalığı ve böbrek sorunları vardı. Ama evde yaşıyordu ve hayatı tehdit eden bir kan dolaşımı enfeksiyonu olan sepsis onu acil servise gönderene kadar gayet iyiydi.

Kan basıncının düşmesini önlemek için birkaç gününü bir ventilatörde geçirmişti. Şimdi, “böbrekleri artık çalışmıyordu ve hiç uyanmıyordu,” diye hatırladı Dr. Leiter, “Hayatta kalmayacağından çok endişeliydik. ”

Böbrek palyatif bakım ekibi – bir hemşire-pratisyen, bir sosyal hizmet uzmanı ve bir danışman nefrolog da dahil olmak üzere – tedaviyi tartışmak için erkeğin karısıyla görüştüğünde, yaşamı sürdüren, zaman sınırlı bir deneme olarak bilinen şeyi önerdi. tedavi, hastanın nasıl tepki verdiğini görmek için kararlaştırılan bir süre boyunca devam eder.

Dr. Leiter, ekibin, insanın böbreklerinin artık yapamayacağı şeyi yapabilecek sürekli diyalizi deneyebileceğini açıkladı: Bilincini geri kazanmak için vücudundaki toksinleri ve sıvıyı temizledi. Ancak Dr. Leiter, “diyalizin yardımcı olacağından emin değildik” dediğini hatırladı. Ekip iyimser değildi.

Dahası, sürekli diyaliz, boyuna büyük bir kateter yerleştirmeyi içerir – hastanın halihazırda katlandığı rahatsız edici önlemlere ek olarak, invaziv bir prosedür. Karısı, bağımsızlığına ve zihinsel farkındalığına değer verdiğini bildirdi. Adam ölüyorsa, diyaliz basitçe acısını uzatabilirdi; hayatta kaldıysa, ciddi şekilde zarar görebilir.

Dr. Leiter, riskleri anladığını hatırladı: “Endişenizi paylaşıyorum, ama denediğimi bilmem gerekiyor. ’”

Üç gün boyunca yirmi dört saat diyaliz yapmayı kabul etti. Kocasının tansiyonu sabitlenir ve uyanırsa, ekip tedaviye devam ederdi.

Ama eğer bilinçsiz kalırsa, Dr. Leiter karısına, kocasının muhtemelen uyanmayacağını gösterdiğini açıkladı. Bu durumda ekip, hastayı hayatı devam ettiren cihazlardan ve ilaçlardan uzak tutarken rahat ettirirdi.

Etik ve Etik Programını yöneten Dr. Douglas White, kritik bakım doktorlarının zaman sınırlı bir çalışmayı ne kadar yaygın olarak önerdiğine dair yetersiz veri olmasına rağmen, “YBÜ’lerdeki hastalar ve ailelerle ilişki kurmanın bir yolu olarak ilgi kazanıyor” dedi. Pittsburgh Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Kritik Hastalıkta Karar Verme.

Yaklaşım, Los Angeles’taki üç büyük hastanede yapılan ve yakın zamanda JAMA Internal Medicine’de yayınlanan bir çalışmadan destek alabilir.

Araştırmacılar, yaklaşık 50 doktor da dahil olmak üzere I. C. U. personelini, kendi bakımlarını yönetemeyecek kadar hasta olan hastalara karar veren aile üyeleriyle tanıştıklarında zaman sınırlı denemeleri kullanmaları için eğitti.

Boston’daki Dana Farber Kanser Enstitüsü’nde palyatif bakım doktoru ve çalışmaya eşlik eden bir başyazının ortak yazarı olan Dr. James A. Tulsky, “Tipik durum, tıbbi ekibin karamsar olmasıdır” dedi.

“Hastalar çok hasta ve ekip, hasta için kabul edilebilir herhangi bir yaşam kalitesi ile hayatta kalma olasılığının çok düşük olduğundan endişeleniyor” dedi. “Yine de aile bir şeylerin değişeceğine dair umut besliyor. Bunun etrafında pek çok çatışma olabilir. ”

Zaman sınırlı bir araştırma – I. C.U. personeli bu kesin terimi kullansın ya da kullanmasın – birkaç anahtar unsuru içerir. Tıbbi ekip aile üyelerine, hastanın hangi tıbbi çabaları kabul edeceği veya reddedeceği dahil olmak üzere hasta için neyin önemli olduğunu sorar.

Klinisyenler, bir hastanın nefes almasına yardımcı olacak bir ventilatör veya titreyen bir kalbi destekleyen bir cihaz gibi bir tedavi önerirse, sadece olası faydaları değil, olumsuz yanlarını da açıklarlar.

Dr. Tulsky, “Bu müdahaleler potansiyel olarak acı vericidir, saygınlıktan yoksundurlar, çok ağırdırlar” dedi. Çoğu zaman, I. C. U. hastaları rahatsız edici solunum tüplerini ve kateterleri çıkarmaya çalışmamaları için sakinleştirilmelidir.

Ekip ve aile, tedaviyi denemek için belirli bir süre kabul eder; Bu, tedaviye ve hastanın durumuna bağlı olarak 24 ila 48 saat veya birkaç gün olabilir.

Personel daha sonra, hastanın iyileşip iyileşmediğini gösterecek belirli işaretlerin haritasını çıkarır. Belki daha az ventilatör desteği ile nefes alabilecek, cesaret verici kan testi sonuçları alabilecek veya bilincini yeniden kazanabilecektir. Daha sonra, standart hastane bakımı için I. C. U.’dan ayrılabilir.

Harbor-U’da kritik bakım uzmanı olan Dr. Dong Chang, “Nasıl yapacaklarını görmek için ona yeterince zaman tanıdığımızı söylemek istiyoruz,” dedi. C. L. A. Tıp Merkezi ve çalışmanın baş yazarı.

“İstemediğimiz tek şey sonsuza kadar devam etmektir,” dedi. Hastalar belirlenen hedefleri karşılamadığında, “bu genellikle iyileşemeyeceklerinin bir işaretidir – ölürler veya istemeyecekleri bir duruma geçerler. Bu durumda, aile daha az agresif tedavi veya rahat bakımı tercih edebilir.

Ortalama yaşı 64 olan yaklaşık 200 I. C. U. hastasını içeren Los Angeles çalışması, bu yaklaşımın ne kadar fark yaratabileceğini gösterdi. Katılımcıların yarısı, hastaneler zamanla sınırlı denemeleri benimsemeden önce tedavi edildi; Araştırmacılar, sonuçlarını, bu tür denemeler standart uygulama haline geldikten sonra tedavi edilen hastalarla karşılaştırdı.

İlk başta, hastaların yüzde 60’ı için kararları tartmak için resmi aile toplantıları yapıldı. Hastaneler sınırlı süreli denemeler başlattıktan sonra, ailelerin yaklaşık yüzde 96’sı resmi toplantılar yaptı – ve bunlar, beş gün yerine hastanın kabulünden bir gün sonra, çok daha erken gerçekleşti. Seansların, hastanın değerleri ve tercihleri ​​ile tedavinin riskleri ve faydalarına ilişkin tartışmaları içermesi çok daha muhtemeldi.

Ortalama kalış süresi bir gün azaldı, bu önemli bir değişiklik. Daha da önemlisi, I. C. U.’da haftalarca oyalanan hastaların oranı, belki de daha az sayıda invaziv tedavi gördüğü ve daha fazlasının hayata döndürmeme emri aldığı için keskin bir şekilde düştü.

Yine de ölüm oranı her iki grup için de hemen hemen aynıydı ve yüksek, yaklaşık yüzde 60’dı. Dr. Chang, “Aile üyelerini rahatsızlık verici durumlara itmediğimiz ve onları hayatta kalacak birinin tedavilerini hafifletmeye itmediğimiz konusunda bize güvence verdi,” dedi.

Dr. White, tedavi denemeleri birçok hastanın doktorlarına söyledikleriyle uyumlu olduğunu söyledi: “’Beni bunu çabucak halledebilirsen elbette. Ama beni makinelerde uzun vadede tutmayın. ’”

Denemeler aynı zamanda ezici kararlarla karşı karşıya kalan ve sevdiklerinin I. C. U.’da kaldıktan sonra sıklıkla suçluluk ve şüphe duyan ailelere de yardımcı olabilir. “Bunu kabul etmek zaman alabilir. ”

Tedavi denemeleri bu süreyi sağlar ve üçüncü bir seçenek sunar – olası her agresif prosedürü onaylamak veya yaşamı sürdürme önlemlerini sonlandırmak arasında bir orta yol.

Aileler için Dr. Chang, “Bu konuşmalara dahil olmak, önünüzdeki tedaviyi görmek güçlendirici olabilir: ‘Şimdi, doktorların ne gördüğünü görüyorum. Neden iyi gitmediğini düşündüklerini anlıyorum. ’”

Kimsenin böyle bir strateji önermediği bir I. C. U.’da aile üyeleri şunu sorabilir: Yardımcı olabileceğini düşündüğünüz bir şey varsa, zaman sınırlı bir deneme yapabilir miyiz? Dr. Leiter, “Personel bunun ne anlama geldiğini anlayacak ve bence olumlu yanıt vereceklerini” söyledi.

Brigham ve Kadın Hastanesindeki hastası, sürekli diyalize rağmen asla uyanmadı, diye hatırladı Dr. Leiter: “Üç gün dolduğunda karısı” Yeter. Huzur içinde ölmesine izin vermek için elimizden geleni yapalım. ’”

O ve çocukları, ekip ağrı kesici temin ederken, tüpleri ve makineleri çıkardığında toplandı. Onlar nöbet tutarken, adam birkaç saat içinde öldü.