Ülkenin en büyük sağlık sigortacılarından biri olan UnitedHealthcare, doktorları ağından çıkarıp devasa nüfuzunu hastanelere baskı yapmak için kullanarak şirketi rekabeti boğmakla suçlayan büyük bir anestezist grubu tarafından iki eyalette dava ediliyor. ve cerrahların hastaları onlara yönlendirmeyi bırakması.
Çarşamba günü Colorado ve Teksas’ta açılan davalar, özel sermaye yatırımcıları tarafından desteklenen oldukça büyük bir doktorun sahip olduğu uygulama olan U. S. Anesthesia Partners tarafından açıldı. Uygulama, Teksas davasında United’ın, cerrahlara, hastaları grubun anestezistlerinden uzaklaştırmaları halinde kendilerine çok daha fazla ödeme yapan sözleşmelerle “rüşvet” de dahil olmak üzere “yasadışı taktikler ve baskı kampanyaları” yürüttüğünü iddia ediyor.
Doktorlar, Colorado’da açtıkları davada, United’ın bir “grup boykotu düzenlediğini” söyledikleri davada benzer iddialarda bulunuyorlar. “United’ı“ bir boa yılanı gibi ”olarak tanımlıyorlar ve grubu“ her açıdan sıkıştırıyorlar. ”
E-postayla gönderilen bir açıklamada United, davaların “grubun ücret taleplerini kabul etmemiz ve artık ağımıza katılmamasının gerçek nedeninden uzaklaşmamız için bize baskı yapma çabalarının sadece en son örneği olduğunu söyledi. Şirket, her iki şikayetin de henüz tebliğ edilmediğini söyledi.
United, özel sermaye destekli doktor gruplarının çoğunun, “aynı hizmetleri sunan diğer doktorlara ödediğimiz medyan ücretin iki katı hatta üç katı ödenmesini beklediğini” ve bakım maliyetini artırdığını ekledi. Şirket, bu grupların belirli bir bölgesel pazardaki artan varlıklarını daha yüksek oranlar talep etmek için kullandıklarını söylüyor. Hedefinin grupları ağ içinde tutmak olduğunu ancak yaklaşımını yeniden düşündüğünü söylüyor.
Sigortacılar, hastaneler ve doktorlar, sözleşme müzakereleri sırasında uzun süredir çirkin duruşlar yaşarken, taraflar genellikle bir son dakika anlaşmasına varırlar. Ancak analistlere göre United, ABD Anestezi gibi büyük doktor gruplarına karşı tutumunda giderek daha agresif hale geldi ve bunların birçoğunu ağından düşürdü.
Moody’s Investors Service’in şirketin borcunu değerlendiren sigorta devini takip eden Dean Ungar, “United’ın çok fazla pazar gücü var ve bunu kendi yararlarına kullanmak istiyorlar” dedi. “Bu şirketlerden bazılarıyla sert oynamaya hazırlar. ”
Dokuz eyalette faaliyet gösteren U. Anesthesia, United ile uzun bir ilişkisi olduğunu ve geçen yıla kadar Teksas ve Colorado’daki taşıyıcı ağlarının bir parçası olduğunu söyledi.
Ancak doktorlar, ana şirketi UnitedHealth Group da tıbbi hizmetler sunduğundan, sigortacının potansiyel çıkar çatışmaları hakkında da sorular soruyor. Geçen yıl 257 milyar dolarlık satış yapan UnitedHealth, geleneksel sigorta işinin yanı sıra 50.000’den fazla doktoru, bir ameliyat merkezleri zincirini, bir eczane menfaat yöneticisini ve diğer çeşitli sağlık hizmetleri şirketlerini içeren genişleyen bir holding haline geldi.
UnitedHealth, Teksas davasına göre, acil durum ve anesteziyoloji hizmetleri sağlayan büyük bir tıbbi uygulama olan Sound Physicians’ın sahiplik payıyla ABD Anestezi ile doğrudan rekabet ediyor. Sound Physicians, Fort Worth ve Houston gibi pazarlarda büyümek istiyor ve US Anesthesia, davada, Sound Physicians tarafından “onları ayrılmaya ikna etmek için” doktorlarıyla temasa geçildiğini ve sözleşmelerindeki rekabet etmeyen hükümlere United grubuyla çalışmak için itiraz edildiğini iddia ediyor. .
Dava, büyük sigortacının ağırlığını başka şekillerde ele aldığını iddia ediyor. Şirketin ameliyat merkezlerini ve klinikleri işleten Optum birimi teknik olarak sağlık sigortasından ayrı olsa da, doktorlar United’ı OptumCare tesislerini anesteziyoloji grubuyla ilişkilerini kesmeye zorlamak ve ağ içi cerrahları operasyonlarını US Anesthesia ile sözleşmesi olmayan hastaneler veya tesisler.
Doktorlar davalarında, “United ve bağlı şirketleri, dokunaçlarını sağlık hizmetinin neredeyse her yönüne genişletti ve United’ın artan kârının önünde duran herhangi bir piyasa katılımcısını sıkıştırmasına, boğmasına ve ezmesine izin verdi” diyor.
United, bir sigortacının kendi ağı dahilindeki hastanelerin ve doktorların kullanımını teşvik etmesinin standart bir uygulama olduğunu söyledi.
Salgın nedeniyle mücadele eden birçok küçük doktor grubunun aksine, United, elektif ameliyatlar ve diğer prosedürler kapatılırken karlarını artırarak güçlü bir mali pozisyon sürdürdü ve bu da daha az tıbbi taleple sonuçlandı. Böylece, daha fazla doktor işe alarak ve ek muayenehaneler satın alarak genişlemeye devam etti. Şirket, bu yıl 10.000’den fazla çalışan veya bağlı doktor eklemeyi planladığını söylüyor.
Daha fazla sigorta şirketi doktor gruplarına veya kliniklerine sahip olduklarından, sigortacılar ve sağlayıcılar arasındaki ilişki daha karmaşık hale geldi. Şu anda bir sigorta komisyonculuğu olan USI’de başkan yardımcısı olan eski bir United yöneticisi olan Michael Turpin, “Hakem olmak ve diğer takımda oynamak istiyorlar” dedi.
Çalışanlarını güvence altına almak için UnitedHealthcare’e güvenen işverenler, sigortacılar bir tedarikçiyi ağda tutmak için bir anlaşmaya varamadığında kimin yararlanacağına karar vermekte zorlanıyor. Turpin, “Bu, ilke olduğu kadar kârla da ilgili” dedi.
United, özel sermaye ile finanse edilen bu doktor gruplarının çoğunun, ülkenin dört bir yanındaki Amerikalıları bunaltan ve bunaltan sürpriz tıbbi faturalar yaratmada oynadığı role işaret ederek geçmişte eylemlerini savundu. Grupların doktorları acil bakım veya anestezi gibi alanlarda uzmanlaştığı için hastalar, tedavi gördükleri hastane olsa bile ağda olmadıklarını anladıklarında genellikle şok yaşarlar.
Acil servis hizmeti veren doktorları olan Envision Healthcare gibi bazı doktor grupları, daha fazla para kazanmak için doktorlarını ağın dışında tutma stratejisi izledi. Sigortacılar ve doktorlar ağ dışı faturalar için kavga ederken hastalar ortada yakalandı ve birçok kişi sağlık planlarının kapsamadığı büyük meblağlar borçlu oldu.
Bu taktiklerin eleştirilmesi, Kongre’yi çareleri düşünmeye zorladığında, Envision ve TeamHealth gibi grupları destekleyen özel sermaye firmaları, federal mevzuatı engellemeye çalışmak için büyük meblağlar harcadılar. Milletvekilleri nihayet geçen yılın sonunda, tarafların adil bir fiyata ulaşmasını zorunlu kılarak hastaları sürpriz faturalardan korumak için harekete geçti.
Ancak doktorlar, United’ın kabul edebilecekleri bir anlaşmaya varmak konusunda giderek daha isteksiz olduğunu söylüyorlar. Sonunda ödemelerini düşürmeyi ve sağlık planının ağına dahil olmayı kabul eden Envision, United’ın “klinisyen maaşında ciddi kesintiler yapmayı kabul etmeyeceği için bu yıl iptal ettiğini söyledi. ”
Envision, e-postayla gönderilen bir açıklamada, “United, hastalar için toplam bakım maliyetini düşürecek çok sayıda teklifi geri çevirdi,” dedi. “United’ın neden 25.000 klinisyenimizi kendi ağlarında istemediğini merak ediyoruz. ”
Sigortacı başka grupları da düşürdü. Geçen yıl, neonatoloji ve anesteziyoloji uzmanları istihdam eden Mednax, dört eyalette United tarafından düştüğünü açıkladı. Şirket o zamandan beri hem radyoloji hem de anesteziyoloji uygulamalarını sattı.
Bir The New York Times haberinden çevrildi ve haberleştirildi.